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《柳葉刀-胃腸病學和肝臟病學》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）在線發(fā)表新加坡作者的一篇評論，文中指出，考慮到SARS-CoV和MERS-CoV均可經(jīng)糞便排出的證據(jù)，以及它們在有利于糞-口途徑傳播的條件下仍能保持存活的能力，推測SARS-CoV-2病毒也可能通過糞-口途徑傳播。
2019年底，一種新型冠狀病毒——嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）的出現(xiàn)令這一時期非比尋常。這種病毒導致2019冠狀病毒�。–OVID-19）在中國武漢爆發(fā)。在本文撰寫之際，SARS-CoV-2（之前也稱為2019-nCoV）已傳播至全球超過26個國家。根據(jù)WHO在2020年2月17日發(fā)布的第28份COVID-19情況通報，目前已有超過71,000例確診病例，其中至少有1,770例死亡病例。
冠狀病毒是一類具有包膜的單鏈RNA病毒，分為四個主要屬。其中，SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）在基因組序列比對中具有82%的相似度[1]，并且兩者都屬于冠狀病毒家族的β屬[2]。人類冠狀病毒中的SARS-CoV病毒和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV），均已被報道會引起人類的呼吸道癥狀和腸道癥狀。 在2002年至2003年間爆發(fā)的嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS）中，有16%-73%的SARS患者在疾病過程中會出現(xiàn)腹瀉的癥狀，且通常出現(xiàn)在發(fā)病的第一周內(nèi)[3]。在患者病程的第五天才可從其糞便中檢出SARS-CoV的RNA。
此后，糞便標本中該病毒RNA檢出的陽性比例便開始逐漸增加，并于發(fā)病后的第11天達到頂峰。隨后，即使在發(fā)病的30天后，仍可在一小部分患者的糞便中找到該病毒的RNA[4]。目前研究認為，SARS-CoV感染人類胃腸道的機制是其通過細胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）受體實現(xiàn)的[2]。 在2012年MERS-CoV感染爆發(fā)的早期，有四分之一的MERS-CoV感染患者在就診時報告出現(xiàn)了腹瀉或腹痛等胃腸道癥狀[5]。一些患者在發(fā)生更為嚴重的呼吸道癥狀之前，早期表現(xiàn)為同時出現(xiàn)發(fā)熱和胃腸道癥狀[6]。
Corman及其同事的研究發(fā)現(xiàn)，可以從14.6%的MERS-CoV感染患者的糞便樣本中檢測到MERS-CoV的病毒RNA[7]。體外研究表明，MERS-CoV可能通過二肽基肽酶4受體感染人原代腸上皮細胞，并在其中復制[8]。而體內(nèi)研究顯示，MERS-CoV感染首先表現(xiàn)為小腸的炎癥和上皮病變，隨后會出現(xiàn)肺部炎癥和腦部感染[8]。上述結(jié)果表明，MERS-CoV患者的肺部感染是繼發(fā)于腸道感染的。 在武漢的早期報道中，2%-10%的COVID-19感染患者出現(xiàn)了胃腸道癥狀，例如腹瀉、腹痛和嘔吐[9,10]。
與不需要重癥監(jiān)護的COVID-19感染患者相比，被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房中的COVID-19感染患者曾發(fā)生過腹痛的頻率更高，并且有10%的COVID-19感染患者在發(fā)燒和呼吸道癥狀出現(xiàn)前的1-2天出現(xiàn)過腹瀉和惡心的癥狀[9]。據(jù)報道，已在美國一位患者的糞便中檢測到SARS-CoV-2的病毒RNA[11]。ACE2受體的結(jié)合親和力是決定病毒感染能力的最重要因素之一。結(jié)構(gòu)預測分析顯示，SARS-CoV-2不僅使用ACE2作為感染宿主的受體，而且其對ACE2s受體的利用效率遠比2003年SARS-CoV病毒株高（但其利用效率不如2002年的SARS-CoV病毒株）[2]。 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，SARS-CoV和MERS-CoV在有利于糞-口途徑傳播的環(huán)境條件下是可以存活的。研究顯示，在北京兩家收治SARS患者的醫(yī)院污水中檢測到了SARS-CoV 的病毒RNA[12]。
在另一項實驗中發(fā)現(xiàn)，若將SARS-CoV接種到從醫(yī)院獲得的污水中，維持在4°C的條件下，該病毒14天內(nèi)均具有傳染性，但若是維持在20°C條件下，該病毒的傳染性僅可持續(xù)2天[12]。 SARS-CoV在干燥條件下最多可存活2周，而在22-25°C和40-50%的相對濕度下則可保持5天的活力，此后該病毒的感染能力便開始逐漸降低[13]。如果是在38°C和80-90%的相對濕度下，SARS-CoV的活力在24小時后便開始下降[13]。MERS-CoV在低溫、低濕的條件下是有活力的。該病毒可在20°C和40%的相對濕度下在不同物體的表面上存活48小時，但如果是在30°C和80%的相對濕度條件下，則只能存活8小時[14]。目前，仍然沒有關(guān)于SARS-CoV-2病毒存活能力的數(shù)據(jù)報道。 SARS-CoV和MERS-CoV在各種條件下的生存能力以及它們在環(huán)境中的持久存在表明，冠狀病毒有可能通過接觸或被污染的媒介進行傳播。SARS-CoV和MERS-CoV均可在低溫和低濕的條件下生存[12-14]。盡管直接飛沫傳播是冠狀病毒重要的傳播途徑，但是糞便排泄、環(huán)境污染和其他污染物也有可能促進病毒的傳播。考慮到SARS-CoV和MERS-CoV均可經(jīng)糞便排出的證據(jù)，以及它們在有利于糞-口途徑傳播的條件下仍能保持存活的能力，推測SARS-CoV-2病毒也可能通過此途徑進行傳播。 SARS-CoV-2存在經(jīng)糞-口途徑傳播的可能，這應當引起人們的重視，特別是在衛(wèi)生條件差的地區(qū)。冠狀病毒對含乙醇的殺菌劑及含氯或漂白劑的消毒劑敏感[15]。
在處理冠狀病毒感染患者的糞便時，必須采取嚴格的防控措施，并且還應對醫(yī)院的污水進行適當?shù)南尽撓蚬姀娬{(diào)以正確的方式且多次進行手部清潔的重要性。 后續(xù)在關(guān)于“SARS-CoV-2是否可經(jīng)糞-口途徑進行傳播”的研究中，應當包括相關(guān)環(huán)境研究的內(nèi)容，以明確該病毒是否可在糞便中存活，從而為糞-口傳播途徑提供有力的證據(jù)。此外，還應對糞便中SARS-CoV-2的腸道感染和分泌機制進行研究，以探究糞便中SARS-CoV-2病毒RNA的濃度是否與疾病的嚴重程度和胃腸道癥狀的有無相關(guān)。同樣，還應調(diào)查SARS- CoV-2病毒RNA是否可在潛伏期或恢復期COVID-19患者的糞便中檢出。
END 作者聲明沒有利益沖突 Charleen Yeo, Sanghvi Kaushal, *Danson Yeo danson_xw_yeo@ttsh.com.sg Department of General Surgery, Tan Tock Seng Hospital, Singapore 308433